Компрессионная терапия. Новые технологии и возможности
В течение многих веков компрессионную терапию успешно применяли для лечения хронической венозной недостаточности. Первые свидетельства бинтования ног встречаются в наскальных рисунках периода неолита (5000—2500 гг. до н.э.), найденных в Тассильских пещерах пустыни Сахара [4—6]. Более поздние упоминания бинтования ног с медицинской целью найдены в древнеегипетских медицинских папирусах — папирус Эдвина Смита (1650—1552 гг. до н.э.) и папирус Эберса (примерно 1500 г. до н.э.). По свидетельству Гиппократа, бинтование использовали скифы, жившие на территории нынешней России (примерно 700 г. до н.э.) [4, 5]. Древнеримские солдаты в длительных походах завязывали плотные ремни на ногах для уменьшения усталости ног [7, 8]. В период раннего христианства имеются упоминания о бинтовании ног. Так, Цельсус в его трактате «De Medicina» (25 г. н.э) описывал использование льняных бинтов, Гален (130—200 гг. н.э.) использовал хлопковые, льняные, а также сшитые бинты [5, 9]. Персидский врач и философ Авиценна (980—1037) использовал бинтование ног от стопы до колена для лечения отека ног и варикозно-измененных вен, в этих случаях он рекомендовал не ходить и даже не стоять с незабинтованными ногами [10, 11]. Компрессионное лечение применял Henry de Mondeville (1260—1320), он считал, что «компрессия изгоняет плохие соки, которые пропитали ноги и язвы» [9]. Французский хирург Guy de Chauliac в своей работе «Chirurgia Magna» (1363) подробно описал бинтование ног для лечения варикозного расширения вен [12]. Giovanni Michele Savonarola отмечал необходимость бинтования ног в направлении от дистальной части ноги к проксимальной до уровня бедра [5].
В 1536 г. Gianbattista Canano [5, 13] обнаружил венозные клапаны в системе непарной вены у лошадей, в 1540 г. описал у людей и отметил их роль в предотвращении обратного тока крови в венах. В 1603 г. вышло самое значительное сочинение о венозных клапанах «De Venarum Osteolis», написанное Girolamo Fabrizio Acquapendente (1537—1619). Он являлся основоположником более щадящих методов лечения, поэтому, основываясь на наблюдениях Авиценны, стал применять, описанные им в трактате «De Chirurgicis Operationibus» гетры из эластичной и гибкой кожи собак на шнурках [5, 9, 10, 14, 15]. Его ученик William Harvey, изучая законы кровообращения, определил роль венозных клапанов в венозном оттоке от нижних конечностей, а также отметил взаимосвязь венозного застоя и компрессионного бинтования [5, 16]. Richard Wisman (примерно 1676 г.) для компрессии от стопы до колена применял гольфы на шнурках, изготовленные из кожи собак, при этом они были узкими в области лодыжки и расширялись на голени [5, 10, 14, 17, 18]. Французский хирург Pierre Dionis [15], которого называют основателем современной хирургии во Франции, популяризировал использование плотных чулок на шнурках, изготовленных из грубого льна или кожи собак. В 1771 г. Johann Christian Anton Theden (1714—1797) в первой части своей работы «The great benefit of wrapping the extremities in bandaging» подробно описал и сделал иллюстрации техники бинтования, предупреждающей смещение бинтов при ношении. Он также указал на важное значение компрессионной терапии: «Это кажется слишком незначительным, чтобы много говорить, однако бинтование чрезвычайно важно, поскольку делает намного больше, чем все остальное» [5, 10, 14, 15].
Профессор Velpeau (1812) в своих лекциях отмечал, что в тех случаях, когда компрессия является методом выбора, бинтовать ноги необходимо одним бинтом или сшитыми чулками полностью, а не только область с варикозными венами [11]. В XIX веке стали применять бинты из натуральной резины и каучука, но они плохо переносились пациентами, повышали риск развития мацерации кожи и были неудобны в применении. Тем не менее немецкий хирург Paul von Bruns [5] назвал бинты из резины «лучшим методом, изобретенным на настоящий момент». В 1839 г. Charles Goodyear открыл процесс вулканизации резины, а через 7 лет в Англии в 1846 г. W. Brockendon и T. Hancock зарегистрировали патент на нити из резины, которые быстро завоевали признание текстильной индустрии. 26 октября 1848 г., когда William Brown зарегистрировал патент № 12294, считается днем создания первого изделия для эластичной компрессии, оно было изготовлено на ручном ткацком станке и получило название «эластичный чулок» [5, 7, 18]. Позднее в 1851 г. Jonathan Sparks представил эластичные нити, вплетенные в хлопок или шелк (патент № 13787). Благодаря William Saville в 1861 г. были изготовлены первые хирургические эластичные чулки на ручном ткацком станке. В том же году в Германии Julius Rompler основал первую мануфактуру по производству резиновых эластичных бинтов. Однако эти изделия подверглись критике вследствие сложности ухода за ними, высокой стоимости и недостаточной эффективности. Но материалы улучшались, производство совершенствовалось и в 1904 г. Oskar Huppelsberg выпустил первый бесшовный чулок, получивший название «Ohrs-Ohrsana». В 1920 г. была изготовлена очень тонкая резиновая нить круглого сечения, которую стали использовать для производства бесшовных чулок, выполненных по принципу кругового вязания [5]. Во второй половине XX века по мере развития текстильной промышленности появились чулки с использованием синтетических эластомеров. В 1950 г. Conrad Jobst [19] разработал чулок с дозированной компрессией по всей площади поверхности конечности, тем самым заложив основы современной компрессионной терапии.
Механизмы воздействия компрессии
Положительный эффект компрессионной терапии реализуется на уровне макро- и микроциркуляторного русла.
1. Нормализация трансмурального давления
Биомеханический ответ вены на воздействие внешней компрессии зависит от трех основных факторов: локального радиуса кривизны, размера вены и плотности подкожной жировой клетчатки, окружающей вену [20]. Внешнее давление, создаваемое компрессионными изделиями, повышает устойчивость мышечного и соединительнотканного каркаса вены по отношению к патологически повышенному внутрисосудистому давлению. Уменьшение просвета вен и радиуса полуокружностей клапанных валиков сопровождается сближением клапанных створок и устранением или значительным сокращением ретроградного кровотока. Возрастает линейная скорость кровотока и скорость венозного возврата, тем самым уменьшается патологический объем венозной крови в межмышечных венозных сплетениях, перфорантных венах, а при варикозной болезни таза — в венозных сплетениях матки, придатков, мочевого пузыря. Таким образом, повышение перивенозного давления и уменьшение флебогипертензии ведут к нормализации трансмурального давления, действующего на венозную стенку.
2. Восстановление фильтрационно-реабсорбционного равновесия
Улучшение показателей венозной гемодинамики и устранение патологической венозной емкости регулируют динамическое равновесие между объемами жидкости, фильтрующимися в артериальной части микроциркуляторного русла и реабсорбирующимися в венозной его части. В результате восстановления фильтрационно-реабсорбционного равновесия в соответствии с механизмом Cтарлинга—Лэндиса устраняется избыточное накопление жидкости в тканях и межтканевых структурах. Уменьшение сдавления отечной жидкостью лимфатических сосудов способствует возрастанию пропускной способности лимфатического дренажа и разрешению механической лимфатической недостаточности, а за счет сокращения объема лимфатической нагрузки — динамической лимфатической недостаточности.
3. Изменение функции эндотелия
В условиях повышения скорости капиллярного кровотока возрастает тангенциальное напряжение, действующее параллельно люминальной поверхности венозной стенки, так называемое напряжение сдвига. Под действием локального крутящего момента кисточкоподобные структуры эндотелиального гликокаликса передают суммирующий крутящий момент на кортикальный актиновый скелет клетки, в результате чего происходит реорганизация формы клетки и межклеточных контактов для формирования клеточного ответа. Следствием является изменение метаболической, антикоагулянтной и противовоспалительной активности эндотелия